澳大利亞簽證申請(qǐng)的體檢表(表26)[Medical examination for an Australian visa　(Form26)]

　　此表格供澳大利亞簽證的申請(qǐng)人的體檢用,如需要進(jìn)一步詳細(xì)的資料，請(qǐng)參閱表1071i(永久進(jìn)入澳大利亞的健康要求)和表1163i(暫時(shí)進(jìn)入澳大利亞的健康要求)。

　　艾滋病病毒檢驗(yàn)[HIV testing]

　　1.永久進(jìn)入申請(qǐng)[Permanent entry]――所有大于15歲(包括15歲)的申請(qǐng)永久進(jìn)入澳大利亞的人都必須接受艾滋病病毒檢驗(yàn)，如果不到15歲的永久進(jìn)入澳大利亞的申請(qǐng)人是被收養(yǎng)、輸過(guò)血或者有其他臨床表現(xiàn)的，也必須接受檢查。

　　2.暫時(shí)進(jìn)入申請(qǐng)[Temporary entry]――對(duì)于暫時(shí)進(jìn)入澳大利亞的申請(qǐng)人沒(méi)有正式的接受檢查的要求，但是特殊群體除外(根據(jù)部門(mén)的建議手冊(cè)，可能有所改變)，或者醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有某些跡象表明需要檢查。

　　海外申請(qǐng)人[Overseas applicants]

　　如果血樣被要求進(jìn)行乙肝病毒和艾滋病病毒的檢驗(yàn)，而體檢中心沒(méi)有相關(guān)的設(shè)備，那么申請(qǐng)人就要在體檢之前到指定的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查。

　　體檢所要攜帶的物品：[What to bring to the examination]

　　1.有效護(hù)照[valid passport]；

　　2。定制的框架眼睛或者隱形眼鏡(如果需要的話)[　any prescription spectacles or contact lenses that you may wear]；

　　3.如果已知有疾病，請(qǐng)帶上現(xiàn)有的專(zhuān)家報(bào)告[Where you have a known medical condition，any existing specialist reports]。

　　對(duì)于女性[For women]

　　女性應(yīng)避免在經(jīng)期接受體檢。

　　關(guān)于該表提供的信息[About the information you give in this form]

　　移民局根據(jù)1958年的移民法案有權(quán)得到該表的相關(guān)信息。該表提供的信息，包括艾滋病病毒檢驗(yàn)結(jié)果，都將用于澳大利亞簽證申請(qǐng)的健康評(píng)估。艾滋病病毒檢驗(yàn)呈陽(yáng)性或其他的檢驗(yàn)結(jié)果并不會(huì)直接導(dǎo)致拒簽。相關(guān)的結(jié)果可能提供給聯(lián)邦、州或地區(qū)的健康機(jī)構(gòu)。此份表格所提供的信息也可能被送到相關(guān)的授權(quán)部門(mén)，例如收養(yǎng)，邊境管理，商務(wù)技術(shù)，公民資格，教育，健康評(píng)估，健康保險(xiǎn)，健康服務(wù)，法律執(zhí)行，養(yǎng)老金支付，稅務(wù)，決策，未成年人保護(hù)和移民局等機(jī)構(gòu)。個(gè)人信息保護(hù)條款993i將會(huì)告知可能的得到您的個(gè)人信息的相關(guān)部門(mén)。

　　表格第一頁(yè)照片左邊由醫(yī)生填寫(xiě)，就是護(hù)照號(hào)[passport number]；照片下邊的部分，自己填寫(xiě)；你的全名(同護(hù)照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]：

　　1.姓：[Family name]；

　　2.名：[Given name]；

　　3.性別[Sex]：男[male]/女[female]；

　　4.出生日期[Date of birth]：日[DAY]、月[MONTH]，年[YEAR]。

　　如何完成此表[　How to complete this form]

　　申請(qǐng)人[Applicant]

　　☆請(qǐng)?jiān)趨⒓芋w檢之前，完成上邊表格中個(gè)人信息部分，以及表格的A和D部分[Complete personal details above，Parts A and D before attending the medical examination]；

　　☆請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生在場(chǎng)的情況下，完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor]；

　　體檢醫(yī)生[Medical Examiner]

　　☆請(qǐng)?jiān)诒砀裆虾驼掌戏阶鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片)，證明檢查者確為申請(qǐng)人，包括驗(yàn)證日期；

　　☆查閱有效護(hù)照，并記錄護(hù)照號(hào)碼(在照片的旁邊)；

　　☆協(xié)助申請(qǐng)人完成表格B部分；

　　☆完成表格C部分。

　　做血液檢查的人員[Person taking blood]

　　請(qǐng)?jiān)诒砀裆虾驼掌牡撞孔鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片)，證實(shí)檢查人確為申請(qǐng)人，包括驗(yàn)證日期。

　　官方使用[Office use only]

　　A部分――申請(qǐng)人的詳細(xì)資料[　Part A-Applicant’s details]請(qǐng)申請(qǐng)人在參加體檢之前完成該部分；請(qǐng)用鋼筆，并用英語(yǔ)的大寫(xiě)字母清晰填寫(xiě)。[To be completed by the applicant before attending the medical examination。 Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS。]

　　1.全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name]；

　　2。 住址[Your residential address]、郵編[postcode]；

　　3。 白天的聯(lián)系電話[Daytime telephone number]、國(guó)家代碼[country code]、地區(qū)代碼(區(qū)號(hào))[area code]、號(hào)碼[number]；

　　4。 性別[Sex]、男[Male]、女[Female]；

　　5。 出生日期[　Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　6。 在澳大利亞計(jì)劃的工作或活動(dòng)(大概意思就是去干什么)[intended occupation/activity in Australia]；

　　7。 最近5年的工作是什么(就是說(shuō)以前是干什么的)[previous occupations in the last 5 years]；

　　8。 最近的5年你在哪個(gè)國(guó)家居住[countries in which you have lived in the last 5 years]；

　　9。 如果你在澳大利亞居?。篬if you live in Australia]：

　　☆你來(lái)了多久了[How long have been here？]　年[YEARS]　月[MONTHS]；

　　☆你現(xiàn)在持有的是哪種簽證[　what visa subclass do you currently hold]；

　　10。 你準(zhǔn)備在澳大利亞逗留多長(zhǎng)時(shí)間[　How long do you intend staying in Australia]：

　　☆永久[Permanently](包括非移民申請(qǐng))[including non migrating applicant]；

　　☆暫時(shí)[Temporarily]：多長(zhǎng)時(shí)間？[For how long？]　年[YEARS]、月[MONTHS]；

　　11。 你申請(qǐng)哪種簽證？[For which visa class are you applying？]；

　　12。 你是否已經(jīng)向移民局的相關(guān)辦事處提出過(guò)申請(qǐng)？　[Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs？]

　　☆沒(méi)有[no]　你將向哪個(gè)辦事處提出申請(qǐng)？　[At which office do you intend to lodge an application？]；

　　☆是的[yes]　哪個(gè)辦事處？[which office？]；

　　13。 你是否是[Are you]：

　　☆被澳大利亞居民收養(yǎng)的兒童？[a child for adoption by an Australian resident？]

　　☆無(wú)監(jiān)護(hù)人的難民兒童？[an unaccompanied minor refugee child？]

　　☆曾經(jīng)居住過(guò)或者正在居住露營(yíng)的難民？[a refugee who has lived or is living in a camp？]

　　14。 在澳大利亞，你將會(huì)：[in Australia，　will you be：　]

　　☆參加或者教授課程[attending or teaching classes？]

　　☆加入健康保護(hù)組織[involved in health care]

　　☆加入兒童保護(hù)或者孤兒救助[involved in childcare/creche？]

　　15。 你是否曾經(jīng)：[Have you EVER had]

　　☆動(dòng)過(guò)手術(shù)[an operation]；

　　☆因?yàn)槟承┰蚨≡褐委焄hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason]；

　　☆肺結(jié)核或者是不正常的胸透，咳血，或接觸過(guò)肺結(jié)核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray，　or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis]；

　　☆驚闕或癲癇[convulsions，　fits or epilepsy]；

　　☆焦慮，壓抑，緊張為主述需要治療[anxiety，　depression or nervous complaints requiring treatment]；

　　☆因?yàn)榫裆系募膊⌒枰朐褐委?，或者?jiàn)精神病醫(yī)生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist]；

　　☆高血壓，心臟病，喘不上氣或者胸痛.[high blood pressure，　heart trouble，　breathlessness and/or chest pain？]；

　　☆背部，頸部或關(guān)節(jié)疼痛[pain in back，　neck or any joint]；

　　☆胃疼，消化不良或者燒心[stomach pains，　indigestion or heart burn]；

　　☆得傳染性疾病持續(xù)兩個(gè)星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks]；

　　☆腎臟或膀胱問(wèn)題[kidney or bladder disease or complaint]；

　　☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine]；

　　☆任何疾病超過(guò)兩個(gè)星期，或者以上未提及的周期性疾病[any illness，　injury or medical condition lasting more than 2 weeks，or a recurring condition not mentioned above]；

　　☆最近5年內(nèi)，任何內(nèi)科的，外科的或精神上疾病的治療[any medical，　physical，　psychological or other treatment in the last 5 years]；

　　16。 請(qǐng)回答以下問(wèn)題：[please answer the following questions](任何回答”是”的問(wèn)題，你都必須提供所有的詳細(xì)相關(guān)材料，包括日期)

　　☆你是否服正在服用藥物，或者接受治療[are you taking any pills，　medicine or having other treatment]；

　　☆你是否曾經(jīng)服藥上癮，或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally]；

　　☆是否飲酒，飲多少[do you consume alcohol，　how much？]；

　　☆是否正在或者曾經(jīng)吸煙，吸多少[do you smoke，　or have you ever smoked tobacco？　How much？]；

　　☆你是否有身體的或者智力的缺陷，會(huì)影響到你謀生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself]；

　　☆是否因?yàn)獒t(yī)學(xué)的原因接受撫恤金[do you receive a pension for medical reasons]；

　　如果是的話，請(qǐng)給出詳細(xì)診斷報(bào)告，撫恤金的期限，最后被雇傭的日期，工作能力的限制和對(duì)未來(lái)的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。

　　17。 女性申請(qǐng)人[For female applicants]：

　　☆你是否懷孕？[are you pregnant？]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]，預(yù)產(chǎn)期是什么時(shí)候？[What is the expected due date？]；

　　☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；

　　☆有何妊娠并發(fā)癥嗎？[Have there been any complications with this pregnancy]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]如果有，請(qǐng)給出詳細(xì)情況[Give details]。

　　B部分―申請(qǐng)人的聲明(Part B―Applicant’s declaration)：

　　請(qǐng)?jiān)隗w檢醫(yī)生在場(chǎng)的情況下簽名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

　　注意：體檢醫(yī)生必須確定申請(qǐng)人已經(jīng)填寫(xiě)完畢了表格A部分―關(guān)于申請(qǐng)人的詳細(xì)信息，父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代16歲以下的兒童簽字；除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容，他才能夠自己簽字。

　　18.我申明我在該表格提供的信息是真實(shí)的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

　　☆申請(qǐng)人簽字[Applicant’s signature]；

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　☆父母或監(jiān)護(hù)人的姓名[Name of parent or guardian]；

　　☆與申請(qǐng)人的關(guān)系[　Relationship to applicant]。

　　C部分―體檢醫(yī)生的檢查結(jié)果[Part C―Examining doctor’s findings]：

　　體檢醫(yī)生的職責(zé)是根據(jù)以下問(wèn)題，對(duì)澳大利亞簽證申請(qǐng)人進(jìn)行體檢并填寫(xiě)這份表格中關(guān)于申請(qǐng)人的健康狀況部分，只有相關(guān)的澳大利亞官方授權(quán)機(jī)構(gòu)才有權(quán)推薦或者決定申請(qǐng)人的健康狀況是否符合澳大利亞的入境條件。
　　　☆請(qǐng)用英文回答以下的所有問(wèn)題。[please answer ALL questions in English]；

　　☆請(qǐng)清晰填寫(xiě)，字跡模糊的表格將會(huì)被返回并予以澄清；

　　☆只要申請(qǐng)人在表格A的問(wèn)題15(a)和16(f)回答的是“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)記錄并陳述相關(guān)的檢查結(jié)果；

　　☆以下的所有問(wèn)題不得有遺漏，任何表格沒(méi)有涉及到的問(wèn)題都要仔細(xì)辨認(rèn)，并且詳細(xì)記錄；

　　☆如果，你(體檢醫(yī)生)認(rèn)為專(zhuān)家的檢查報(bào)告更加合適，請(qǐng)?zhí)岢?。但是，只有在該表格或者指?dǎo)手冊(cè)中提到的報(bào)告，才能在此階段作出要求；

　　☆對(duì)于艾滋病病毒和乙肝病毒的檢驗(yàn)，請(qǐng)保證根據(jù)當(dāng)?shù)氐陌才牛跈z驗(yàn)前和檢驗(yàn)后進(jìn)行咨詢(xún)，包括建議那些與乙肝呈陽(yáng)性的人員有親密接觸的申請(qǐng)人接種；

　　☆父母應(yīng)當(dāng)陪伴兒童進(jìn)行檢查[parents should be present when children are examined]；

　　☆是否提供陪護(hù)？[has a chaperone been offered]；

　　☆檢查過(guò)程中是否有陪護(hù)在場(chǎng)？[was a chaperone present during the examination]：

　　1.身高，體重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS]；2歲以下幼童的頭圍，[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES]；

　　2.心血管系統(tǒng)[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[　Abnormal]、詳細(xì)內(nèi)容[give details]：請(qǐng)紀(jì)錄以下情況，如心雜音，心力衰竭，其他心臟異常，心律不齊，或者周?chē)}搏不正常[Record any evidence of heart murmurs，　cardiac failure，　other heart abnormality，　irregularity of rhythm，　or abnormality of peripheral pulses]；

　　血壓(要求所有11歲以上的申請(qǐng)人)[Blood pressure　(required for all persons 11years or over)]、收縮壓[SYSTOLIC]、舒張壓[DIASTOLIC]；

　　注意：如果反復(fù)的測(cè)量結(jié)果均超出了以下的范圍，請(qǐng)附上心臟病專(zhuān)家的檢查報(bào)告。

　　☆40歲以下――140/90mmHg(毫米汞柱)；

　　☆41歲到64歲――150/90mmHg(毫米汞柱)；

　　☆65歲以上――160/90mmHg(毫米汞柱)；

　　3.如果發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題方面的不正常，你必須提供詳細(xì)的檢查結(jié)果。

　　☆呼吸系統(tǒng)　[Respiratory system]；

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　對(duì)于正在或者以前得過(guò)肺結(jié)核的申請(qǐng)人，提供日期和治療時(shí)間，以及使用過(guò)的藥物的名稱(chēng)、強(qiáng)度和劑量。請(qǐng)附上以前的X胸片。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)[　Nervous system]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　5.精神狀況[Mental state]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　6.智力狀況[Intelligence]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　☆5歲以下兒童的智力發(fā)展?fàn)顩r[Developmental milestones　(if less than 5 years of age)]，正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　7.消化道和肛門(mén)[Gastrointestinal system including hernial orifices]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(對(duì)于所有60歲以上的人，運(yùn)動(dòng)靈活性必須包括)[Locomotors system/physical build(for all persons over 60，　information on mobility must be included)]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　9.皮膚和淋巴結(jié)[Skin and lymph nodes]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　10.乳腺檢查，如果有臨床表現(xiàn)[Breast examination where clinically indicated]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　11.內(nèi)分泌系統(tǒng)[Endocrine system]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　12.吸毒跡象(例如靜脈注射的痕跡)[Evidence of drug taking，　eg。

　　Venous puncture marks]

　　☆沒(méi)有[Absent]/有[Present]

　　13.耳/鼻/喉/口腔/牙齒[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　14.聽(tīng)力　[Hearing]

　　☆右[right]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　☆左　[left]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　15.視力[Eyes(including funduscopy)](包括眼底檢查)

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　☆視力敏銳度　[Visual acuity　(preferably using Snellen’s or equivalent)]：

　　未校正的[　Uncorrected]，右[Right]，左[Left]；

　　校正后的[　Corrected]，右[Right]，左[Left]；

　　☆閱讀視覺(jué)[Reading vision]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　即使是對(duì)于那些過(guò)于幼小而不能進(jìn)行以上測(cè)試的，適當(dāng)?shù)膬?nèi)容也一定要填寫(xiě)；如果申請(qǐng)人沒(méi)有可以矯正的透鏡，或者較好的眼睛的矯正后是少于6/12，小孔閉塞工具將被用來(lái)檢測(cè)矯正視力；注意：眼底檢查并不一定要求放大，檢查直接使用檢眼底檢查法。

　　另外還要注意：如果較好的眼睛的矯正視力仍然低于6/12，或者現(xiàn)有或曾經(jīng)得過(guò)白內(nèi)障[cataract]、外科損傷[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病，必須附上眼科專(zhuān)家的檢查報(bào)告。

　　16.乙肝抗體檢驗(yàn)[Hepatitis B antigen blood test]，參加檢驗(yàn)并附上結(jié)果[To be undertaken and results attached for]：

　　☆孕婦[pregnant women]

　　☆由澳大利亞居民收養(yǎng)的兒童(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(a))

　　☆無(wú)監(jiān)護(hù)人的兒童難民(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(b))

　　☆有臨床表現(xiàn)的人：

　　檢查結(jié)果陰性[Test result negative]；

　　檢查結(jié)果陽(yáng)性[Test result positive]；

　　17.艾滋病病毒檢驗(yàn)　[Human Immunodeficiency Virus test]，參加檢查并附上結(jié)果：

　　☆要申請(qǐng)永久居留澳大利亞的人(見(jiàn)A部分的問(wèn)題10)，只要是15歲以上的，和所有15歲以下的兒童，如果：

　　(i)　他是由澳大利亞居民收養(yǎng)的(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(a))，或者

　　(ii)無(wú)監(jiān)護(hù)人的兒童難民(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(b))，或者

　　(iii)　有過(guò)輸血史

　　(iv)　有其他臨床表現(xiàn)

　　☆其他有特殊規(guī)定的人

　　☆其他有臨床表現(xiàn)的人

　　注意：檢驗(yàn)前的咨詢(xún)和對(duì)檢驗(yàn)后呈陽(yáng)性的申請(qǐng)人的咨詢(xún)是強(qiáng)制性要求的。

　　☆艾滋病病毒檢驗(yàn)，如果最初的檢驗(yàn)是呈陽(yáng)性，請(qǐng)進(jìn)行再次檢驗(yàn)。[HIV test。 If the initial test is positive，　please repeat and perform Western Blot。]

　　檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性　[Test result negative]；

　　檢驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性　[Test result positive]；

　　18.如果申請(qǐng)人11歲以上，X光胸片的檢查結(jié)果如何？[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　19.尿檢　[Urinalysis]：所有大于5歲和5歲以下但有臨床表現(xiàn)的人都要求進(jìn)行檢查。

　　一旦有微量或更多的蛋白質(zhì)，血，或葡萄糖被發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行再次檢驗(yàn)。如果仍然呈陽(yáng)性，根據(jù)情況附上尿液顯微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖檢驗(yàn)報(bào)告；對(duì)于女性，由于經(jīng)期造成的不正常檢驗(yàn)結(jié)果，請(qǐng)于經(jīng)期結(jié)束后再次進(jìn)行尿檢。

　　☆血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]，如果日后再次檢驗(yàn)，需填寫(xiě)[if test is repeated at a later date]：

　　日期[Date repeated]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]；

　　20.性病檢驗(yàn)　[VDRL test]，參加檢查并附上性病檢查或者等同檢驗(yàn)的報(bào)告：

　　☆15歲以上的正在住或者曾經(jīng)住過(guò)露營(yíng)區(qū)的難民；

　　☆其他有臨床表現(xiàn)的人；

　　☆如果需要生殖器或內(nèi)部檢查，請(qǐng)交給相關(guān)的專(zhuān)家；

　　檢查結(jié)果呈陰性[Test result negative]；

　　檢查結(jié)果呈陽(yáng)性[Test result positive]；

　　21.是否有外科的或者神經(jīng)方面的問(wèn)題影響申請(qǐng)人：[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

　　☆獲得全職工作(在工作年齡)[gaining full employment if of working age]：

　　沒(méi)有[No]/有[Yes]

　　☆獨(dú)立生活[living independently]

　　沒(méi)有[No]/有[Yes]

　　22.建議：請(qǐng)認(rèn)真考慮以上你為申請(qǐng)人做的檢查。如果病史，檢查和X光胸片中有顯著的問(wèn)題，請(qǐng)斟酌?！帮@著的”的定義是對(duì)當(dāng)前或未來(lái)有潛在的影響。

　　注意：這并不是對(duì)于申請(qǐng)人健康標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)級(jí)。

　　☆沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的病史和不正常情況，對(duì)于11歲以上的人必須考慮X光胸片。[No significant history or abnormal findings present。 For applicants 11 or more years of age，　the chest x-ray must also be taken into account]

　　☆發(fā)現(xiàn)顯著的病史和不正常情況，請(qǐng)列舉顯著的病史和不正常情況。[Significant history or abnormal findings present，　please list significant history or abnormal findings]

　　23.聲明[　Declaration]，這個(gè)聲明必須由進(jìn)行體檢的醫(yī)生簽字，并且注明日期：

　　☆我聲明，我對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了體檢，并且真實(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行了紀(jì)錄。

　　☆體檢醫(yī)生的簽名：[Examining doctor’s signature]

　　☆日期[Date of examination]：日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

　　☆全名：(請(qǐng)仔細(xì)拼寫(xiě))[full name，　please print]

　　☆體檢地：[Place of examination]

　　☆聯(lián)系電話：[Contact telephone number]

　　☆國(guó)家代碼[COUNTRY CODE]，地區(qū)代碼[AREA CODE]　號(hào)碼[NUMBER]

　　☆體檢醫(yī)生請(qǐng)注意：[To the medical examiner]

　　請(qǐng)把這份填寫(xiě)完畢的表26和相關(guān)的報(bào)告(如果有的話)，裝入附帶的信封中；所有的文件都要封入信封，然后封入X光片的包中，文件包將通過(guò)掛號(hào)信或速遞的方式直接寄到信封上標(biāo)明的澳大利亞政府辦事處(文件不能直接交給申請(qǐng)人本人或者中介，除非發(fā)放簽證的辦事處，或移民局的辦事處，或澳大利亞健康服務(wù)部門(mén)有明確的安排)。
　　澳大利亞簽證申請(qǐng)人的胸部X光放射線學(xué)報(bào)告(160表)Radiological report on chest x-ray of an Applicant for an Australian visa　(Form 160)：

　　如何完成此表：[How to complete this form]

　　☆申請(qǐng)人：[Applicant]

　　請(qǐng)申請(qǐng)人在參加放射線檢查之前完成表格的A和E部分

　　請(qǐng)?jiān)诜派渚€技師在場(chǎng)時(shí)完成表格的B部分

　　☆放射線技師：[Radiographer]

　　請(qǐng)?jiān)诒砀裆戏胶驼掌戏阶鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片)，證明檢查者確為申請(qǐng)人，包括驗(yàn)證日期；

　　查閱有效護(hù)照，并記錄護(hù)照號(hào)碼；

　　協(xié)助申請(qǐng)人完成表格B部分；

　　完成表格C部分；

　　☆放射線家：[Radiologist]

　　完成表格D部分

　　關(guān)于此表格的信息[About the information you give in this form]：

　　移民及多文化和本土事務(wù)部(大概就是移民局之類(lèi)的地方)根據(jù)1958年的移民法案有權(quán)得到本表格的相關(guān)信息，本表格所提供的相關(guān)信息將被用于您的澳大利亞簽證申請(qǐng)的健康狀況評(píng)估，檢驗(yàn)結(jié)果并不會(huì)必定導(dǎo)致拒簽，您的檢查結(jié)果也可能被送到相關(guān)的聯(lián)邦，州或地區(qū)的健康機(jī)構(gòu)。

　　此份表格所提供的信息也可能被送到相關(guān)的授權(quán)部門(mén)，例如收養(yǎng)，邊境管理，商務(wù)技術(shù)，公民資格，教育，健康評(píng)估，健康保險(xiǎn)，健康服務(wù)，法律執(zhí)行，養(yǎng)老金支付，稅務(wù)，決策，未成年人保護(hù)和移民局等機(jī)構(gòu)，個(gè)人信息保護(hù)條款993i將會(huì)告知可能的得到您的個(gè)人信息的相關(guān)部門(mén)。

　　檢查所需攜帶的物品：[What to bring to the examination]

　　您的有效護(hù)照，為了確定身份所用。[Your valid passport for identification　(if you hold one)]

　　如果有的話，請(qǐng)帶上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them。](第一頁(yè)表格的右上方，照片附近，由放射線技師填寫(xiě)，是申請(qǐng)人的護(hù)照號(hào))

　　A部分(Part A)―申請(qǐng)人詳細(xì)資料[Applicant’s details]

　　請(qǐng)?jiān)趨⒓臃派渚€檢查前完成此部分，請(qǐng)使用鋼筆并用英文大寫(xiě)字母清晰填寫(xiě)。

　　1.你的全名[Your full name](和護(hù)照上顯示的一致)[as it appears in your passport]

　　☆姓[Family name]

　　☆名[Given name]

　　2.你的住址[Your residential address]　(郵政編碼[POSTCODE])

　　3.白天電話號(hào)碼[Daytime telephone number]：

　　☆國(guó)家代碼[COUNTRY CODE]、地區(qū)代碼[AREA CODE]、號(hào)碼[NUMBER]

　　4。 出生日期[Date of birth]

　　☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　5。 性別[Sex]：男[Male]/女[Female]

　　6。 你要在澳大利亞逗留多久？[How long do you intend staying in Australia？]

　　☆永久[Permanently](包括非移民申請(qǐng)人)[including non migrating applicant]；

　　☆暫時(shí)[Temporarily]：多長(zhǎng)時(shí)間[for how long？]、年[YEARS]、月[MONTHS]

　　7。 你是否已經(jīng)向移民局的相關(guān)辦事處提出過(guò)申請(qǐng)？　[Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs？]

　　☆沒(méi)有[no]

　　☆你將向辦事處提出申請(qǐng)？[At which office do you intend to lodge an application？]

　　是的[yes]

　　☆哪個(gè)辦事處？[which office？]

　　8。 申請(qǐng)哪種簽證？[Visa class to be applied for]

　　B部分[Part B]――申請(qǐng)人聲明[Application’s declaration]

　　請(qǐng)當(dāng)著放射線技師的面，簽字并填寫(xiě)日期。注意：父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代16歲以下的兒童簽字。除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容，他才能夠自己簽字。

　　9.我申明我在該表格提供的信息是真實(shí)的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

　　☆申請(qǐng)人簽字[Applicant’s signature]

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　C部分[Part C]――放射線技師填寫(xiě)[Radiographer to complete]

　　請(qǐng)?zhí)峁┐髲埖那昂?大概是前胸后背的意思)膠片，要么提供最小100毫米的膠片，X光膠片要注明檢查的日期，申請(qǐng)人的全名，和文檔號(hào)(如果有的話)。

　　這些信息可以在膠片的沖洗過(guò)程中自動(dòng)標(biāo)示，也可以用白色墨水筆寫(xiě)上。

　　如果被檢查人懷孕，膠片必須是全幅尺碼，照射部分必須受到嚴(yán)格限制，而且腹部必須有遮蓋。如果懷孕的申請(qǐng)人不想照X光片，請(qǐng)注明并返還表格，可參考?xì)v史紀(jì)錄或肺結(jié)核的診斷證明。

　　1.X光日期[Date of x-ray]

　　2.申請(qǐng)人是否懷孕？[Is this person pregnant？]

　　3.放射線技師的聲明[　Radiographer’s certification]

　　☆我證明我對(duì)該申請(qǐng)人實(shí)施了X光照射，并檢查了該表格的照片和簽字。

　　☆放射線技師的簽名[Radiographer’s signature]

　　☆日期[Date]

　　D部分[Part D]――放射線專(zhuān)家完成[Radiologist to complete](個(gè)人理解是，放射線技師只管拍片子，而看片子上邊有沒(méi)有病是由放射線專(zhuān)家來(lái)完成)

　　☆請(qǐng)使用鋼筆并用英文認(rèn)真填寫(xiě)。字跡模糊者將被返還。

　　☆任何方面的不正常都應(yīng)有紀(jì)錄。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

　　☆(所有不正常的部分要給予詳細(xì)地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

　　1.骨骼和軟組織[skeleton and soft issue]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　2.心臟投影[cardiac shadow]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　3.淋巴腺[lymphatic glands]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　4.半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　5.肺部[lung fields]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　6.肺結(jié)核[evidence of TB]

　　☆未顯示[Absent]/顯示[Present]

　　7?！∑渌徽Ｇ闆r　[Details of other abnormalities]

　　8。 放射線專(zhuān)家的聲明[Radiologist’s declaration]

　　☆我聲明我已經(jīng)檢查了X光片并真實(shí)記錄了檢查結(jié)果。

　　☆放射線專(zhuān)家簽名，日期

　　☆全名(請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě))

　　☆地址，聯(lián)系電話

　　☆放射線專(zhuān)家請(qǐng)注意：　[To the Radiologist]

　　請(qǐng)將填寫(xiě)完畢的160表格放入附帶的信封中。封上信封，并在封口處簽名或蓋上橡皮章。如果不在澳大利亞本土，請(qǐng)把這個(gè)信封附帶X光片放入一個(gè)外層信封。如果在澳大利亞本土，就不用附帶X光片。請(qǐng)把這個(gè)信封返還給：直接交給信封上表示的澳大利亞政府辦事處，若沒(méi)有標(biāo)明地址交給申請(qǐng)人本人；或者若在澳大利亞本土檢查的，根據(jù)HSA的地區(qū)安排。

　　E部分[Part E]――申請(qǐng)人完成[Applicant to complete]

　　在你參加放射線檢查之前：[Before you attend the radiological examination]

　　在下表中填寫(xiě)姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

　　回答下邊的問(wèn)題[complete the question below]

　　這個(gè)信封是關(guān)于誰(shuí)的私人醫(yī)療檔案：[this envelop contains private medical documentation concerning：]

　　☆姓[family name]

　　☆名[given name]

　　☆地址[address]郵編[postcode]

　　關(guān)于澳大利亞簽證申請(qǐng)人[in relation to an application for an Australian visa]

　　☆這份關(guān)于放射線檢查的申請(qǐng)是否已經(jīng)提交澳大利亞政府辦事處？[Has the application to which this radiological examination is related，　already been submitted to an Australian Government office？]

　　☆沒(méi)有[no]

　　如果在澳大利亞本土以外，在檢查以后，放射線專(zhuān)家將把你的所有醫(yī)療文件放入這個(gè)信封(附帶X光片)并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination，　the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you，　with the x-ray attached，　at the address you have given above。]

　　當(dāng)你提交簽證申請(qǐng)時(shí)，請(qǐng)務(wù)必把這個(gè)未開(kāi)封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray　(if attached)　accompanies the application for an Australian visa when it is submitted。]

　　如果你不是申請(qǐng)?zhí)峤蝗耍?qǐng)務(wù)必把此信封和X光片交給申請(qǐng)人或者中介人。[If you are not the person submitting the application，　make sure this unopened envelope and x-ray　(if attached)　is given to the person or agent who will be submitting the application。]

　　注意：如果你還沒(méi)有提交申請(qǐng)，請(qǐng)注意填寫(xiě)A部分的問(wèn)題7。[Note-if you have not lodged the application，　ensure that Question 7 of Part A is complete。]

　　☆是的[Yes]

　　☆相關(guān)辦事處的名稱(chēng)和地址[name and address of office concerned]

　　☆我的檔案號(hào)是[my file number is]

　　一旦封口，該信封只能由醫(yī)生小組或澳大利亞政府辦事處在審核過(guò)程中開(kāi)封。[Once sealed，　this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]