[專(zhuān)家提醒]澳大利亞體檢表詳細(xì)介紹
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      以下是澳大利亞簽證申請(qǐng)中體檢部分的160和26表格,以方便準(zhǔn)備留學(xué)的朋友參閱。

  澳大利亞簽證申請(qǐng)的體檢表(表26)[Medical examination for an Australian visa (Form26)]

  此表格供澳大利亞簽證的申請(qǐng)人的體檢用,如需要進(jìn)一步詳細(xì)的資料,請(qǐng)參閱表1071i(永久進(jìn)入澳大利亞的健康要求)和表1163i(暫時(shí)進(jìn)入澳大利亞的健康要求)。

  艾滋病病毒檢驗(yàn)[HIV testing]

  1.永久進(jìn)入申請(qǐng)[Permanent entry]――所有大于15歲(包括15歲)的申請(qǐng)永久進(jìn)入澳大利亞的人都必須接受艾滋病病毒檢驗(yàn),如果不到15歲的永久進(jìn)入澳大利亞的申請(qǐng)人是被收養(yǎng)、輸過(guò)血或者有其他臨床表現(xiàn)的,也必須接受檢查。

  2.暫時(shí)進(jìn)入申請(qǐng)[Temporary entry]――對(duì)于暫時(shí)進(jìn)入澳大利亞的申請(qǐng)人沒(méi)有正式的接受檢查的要求,但是特殊群體除外(根據(jù)部門(mén)的建議手冊(cè),可能有所改變),或者醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有某些跡象表明需要檢查。

  海外申請(qǐng)人[Overseas applicants]

  如果血樣被要求進(jìn)行乙肝病毒和艾滋病病毒的檢驗(yàn),而體檢中心沒(méi)有相關(guān)的設(shè)備,那么申請(qǐng)人就要在體檢之前到指定的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查。

  體檢所要攜帶的物品:[What to bring to the examination]

  1.有效護(hù)照[valid passport];

  2。定制的框架眼睛或者隱形眼鏡(如果需要的話)[ any prescription spectacles or contact lenses that you may wear];

  3.如果已知有疾病,請(qǐng)帶上現(xiàn)有的專(zhuān)家報(bào)告[Where you have a known medical condition,any existing specialist reports]。

  對(duì)于女性[For women]

  女性應(yīng)避免在經(jīng)期接受體檢。

  關(guān)于該表提供的信息[About the information you give in this form]

  移民局根據(jù)1958年的移民法案有權(quán)得到該表的相關(guān)信息。該表提供的信息,包括艾滋病病毒檢驗(yàn)結(jié)果,都將用于澳大利亞簽證申請(qǐng)的健康評(píng)估。艾滋病病毒檢驗(yàn)呈陽(yáng)性或其他的檢驗(yàn)結(jié)果并不會(huì)直接導(dǎo)致拒簽。相關(guān)的結(jié)果可能提供給聯(lián)邦、州或地區(qū)的健康機(jī)構(gòu)。此份表格所提供的信息也可能被送到相關(guān)的授權(quán)部門(mén),例如收養(yǎng),邊境管理,商務(wù)技術(shù),公民資格,教育,健康評(píng)估,健康保險(xiǎn),健康服務(wù),法律執(zhí)行,養(yǎng)老金支付,稅務(wù),決策,未成年人保護(hù)和移民局等機(jī)構(gòu)。個(gè)人信息保護(hù)條款993i將會(huì)告知可能的得到您的個(gè)人信息的相關(guān)部門(mén)。

  表格第一頁(yè)照片左邊由醫(yī)生填寫(xiě),就是護(hù)照號(hào)[passport number];照片下邊的部分,自己填寫(xiě);你的全名(同護(hù)照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]:

  1.姓:[Family name];

  2.名:[Given name];

  3.性別[Sex]:男[male]/女[female];

  4.出生日期[Date of birth]:日[DAY]、月[MONTH],年[YEAR]。

  如何完成此表[ How to complete this form]

  申請(qǐng)人[Applicant]

  ☆請(qǐng)?jiān)趨⒓芋w檢之前,完成上邊表格中個(gè)人信息部分,以及表格的A和D部分[Complete personal details above,Parts A and D before attending the medical examination];

  ☆請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生在場(chǎng)的情況下,完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor];

  體檢醫(yī)生[Medical Examiner]

  ☆請(qǐng)?jiān)诒砀裆虾驼掌戏阶鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片),證明檢查者確為申請(qǐng)人,包括驗(yàn)證日期;

  ☆查閱有效護(hù)照,并記錄護(hù)照號(hào)碼(在照片的旁邊);

  ☆協(xié)助申請(qǐng)人完成表格B部分;

  ☆完成表格C部分。


  做血液檢查的人員[Person taking blood]

  請(qǐng)?jiān)诒砀裆虾驼掌牡撞孔鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片),證實(shí)檢查人確為申請(qǐng)人,包括驗(yàn)證日期。

  官方使用[Office use only]

  A部分――申請(qǐng)人的詳細(xì)資料[ Part A-Applicant’s details]請(qǐng)申請(qǐng)人在參加體檢之前完成該部分;請(qǐng)用鋼筆,并用英語(yǔ)的大寫(xiě)字母清晰填寫(xiě)。[To be completed by the applicant before attending the medical examination。 Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS。]

  1.全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name];

  2。 住址[Your residential address]、郵編[postcode];

  3。 白天的聯(lián)系電話[Daytime telephone number]、國(guó)家代碼[country code]、地區(qū)代碼(區(qū)號(hào))[area code]、號(hào)碼[number];

  4。 性別[Sex]、男[Male]、女[Female];

  5。 出生日期[ Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

  6。 在澳大利亞計(jì)劃的工作或活動(dòng)(大概意思就是去干什么)[intended occupation/activity in Australia];

  7。 最近5年的工作是什么(就是說(shuō)以前是干什么的)[previous occupations in the last 5 years];

  8。 最近的5年你在哪個(gè)國(guó)家居住[countries in which you have lived in the last 5 years];

  9。 如果你在澳大利亞居?。篬if you live in Australia]:

  ☆你來(lái)了多久了[How long have been here?] 年[YEARS] 月[MONTHS];

  ☆你現(xiàn)在持有的是哪種簽證[ what visa subclass do you currently hold];

  10。 你準(zhǔn)備在澳大利亞逗留多長(zhǎng)時(shí)間[ How long do you intend staying in Australia]:

  ☆永久[Permanently](包括非移民申請(qǐng))[including non migrating applicant];

  ☆暫時(shí)[Temporarily]:多長(zhǎng)時(shí)間?[For how long?] 年[YEARS]、月[MONTHS];

  11。 你申請(qǐng)哪種簽證?[For which visa class are you applying?];

  12。 你是否已經(jīng)向移民局的相關(guān)辦事處提出過(guò)申請(qǐng)? [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

  ☆沒(méi)有[no] 你將向哪個(gè)辦事處提出申請(qǐng)? [At which office do you intend to lodge an application?];

  ☆是的[yes] 哪個(gè)辦事處?[which office?];

  13。 你是否是[Are you]:

  ☆被澳大利亞居民收養(yǎng)的兒童?[a child for adoption by an Australian resident?]

  ☆無(wú)監(jiān)護(hù)人的難民兒童?[an unaccompanied minor refugee child?]

  ☆曾經(jīng)居住過(guò)或者正在居住露營(yíng)的難民?[a refugee who has lived or is living in a camp?]

  14。 在澳大利亞,你將會(huì):[in Australia, will you be: ]

  ☆參加或者教授課程[attending or teaching classes?]

  ☆加入健康保護(hù)組織[involved in health care]

  ☆加入兒童保護(hù)或者孤兒救助[involved in childcare/creche?]

  15。 你是否曾經(jīng):[Have you EVER had]

  ☆動(dòng)過(guò)手術(shù)[an operation];

  ☆因?yàn)槟承┰蚨≡褐委焄hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason];

  ☆肺結(jié)核或者是不正常的胸透,咳血,或接觸過(guò)肺結(jié)核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray, or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis];

  ☆驚闕或癲癇[convulsions, fits or epilepsy];

  ☆焦慮,壓抑,緊張為主述需要治療[anxiety, depression or nervous complaints requiring treatment];

  ☆因?yàn)榫裆系募膊⌒枰朐褐委?,或者?jiàn)精神病醫(yī)生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist];

  ☆高血壓,心臟病,喘不上氣或者胸痛.[high blood pressure, heart trouble, breathlessness and/or chest pain?];

  ☆背部,頸部或關(guān)節(jié)疼痛[pain in back, neck or any joint];

  ☆胃疼,消化不良或者燒心[stomach pains, indigestion or heart burn];

  ☆得傳染性疾病持續(xù)兩個(gè)星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks];

  ☆腎臟或膀胱問(wèn)題[kidney or bladder disease or complaint];

  ☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine];

  ☆任何疾病超過(guò)兩個(gè)星期,或者以上未提及的周期性疾病[any illness, injury or medical condition lasting more than 2 weeks,or a recurring condition not mentioned above];

  ☆最近5年內(nèi),任何內(nèi)科的,外科的或精神上疾病的治療[any medical, physical, psychological or other treatment in the last 5 years];

  16。 請(qǐng)回答以下問(wèn)題:[please answer the following questions](任何回答”是”的問(wèn)題,你都必須提供所有的詳細(xì)相關(guān)材料,包括日期)

  ☆你是否服正在服用藥物,或者接受治療[are you taking any pills, medicine or having other treatment];

  ☆你是否曾經(jīng)服藥上癮,或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally];

  ☆是否飲酒,飲多少[do you consume alcohol, how much?];

  ☆是否正在或者曾經(jīng)吸煙,吸多少[do you smoke, or have you ever smoked tobacco? How much?];

  ☆你是否有身體的或者智力的缺陷,會(huì)影響到你謀生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself];

  ☆是否因?yàn)獒t(yī)學(xué)的原因接受撫恤金[do you receive a pension for medical reasons];

  如果是的話,請(qǐng)給出詳細(xì)診斷報(bào)告,撫恤金的期限,最后被雇傭的日期,工作能力的限制和對(duì)未來(lái)的展望[give details of diagnosis,duration of pension,date last employed,restrictions on ability to work and outlook for the future]。

 


  17。 女性申請(qǐng)人[For female applicants]:

  ☆你是否懷孕?[are you pregnant?];

  ☆否[No];

  ☆是[Yes],預(yù)產(chǎn)期是什么時(shí)候?[What is the expected due date?];

  ☆日[DAY],月[MONTH],年[YEAR];

  ☆有何妊娠并發(fā)癥嗎?[Have there been any complications with this pregnancy];

  ☆否[No];

  ☆是[Yes]如果有,請(qǐng)給出詳細(xì)情況[Give details]。

  B部分―申請(qǐng)人的聲明(Part B―Applicant’s declaration):

  請(qǐng)?jiān)隗w檢醫(yī)生在場(chǎng)的情況下簽名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

  注意:體檢醫(yī)生必須確定申請(qǐng)人已經(jīng)填寫(xiě)完畢了表格A部分―關(guān)于申請(qǐng)人的詳細(xì)信息,父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代16歲以下的兒童簽字;除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容,他才能夠自己簽字。

  18.我申明我在該表格提供的信息是真實(shí)的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

  ☆申請(qǐng)人簽字[Applicant’s signature];

  ☆日期[date]:日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

  ☆父母或監(jiān)護(hù)人的姓名[Name of parent or guardian];

  ☆與申請(qǐng)人的關(guān)系[ Relationship to applicant]。

  C部分―體檢醫(yī)生的檢查結(jié)果[Part C―Examining doctor’s findings]:

  體檢醫(yī)生的職責(zé)是根據(jù)以下問(wèn)題,對(duì)澳大利亞簽證申請(qǐng)人進(jìn)行體檢并填寫(xiě)這份表格中關(guān)于申請(qǐng)人的健康狀況部分,只有相關(guān)的澳大利亞官方授權(quán)機(jī)構(gòu)才有權(quán)推薦或者決定申請(qǐng)人的健康狀況是否符合澳大利亞的入境條件。
   ☆請(qǐng)用英文回答以下的所有問(wèn)題。[please answer ALL questions in English];

  ☆請(qǐng)清晰填寫(xiě),字跡模糊的表格將會(huì)被返回并予以澄清;

  ☆只要申請(qǐng)人在表格A的問(wèn)題15(a)和16(f)回答的是“是”,請(qǐng)?jiān)敿?xì)記錄并陳述相關(guān)的檢查結(jié)果;

  ☆以下的所有問(wèn)題不得有遺漏,任何表格沒(méi)有涉及到的問(wèn)題都要仔細(xì)辨認(rèn),并且詳細(xì)記錄;

  ☆如果,你(體檢醫(yī)生)認(rèn)為專(zhuān)家的檢查報(bào)告更加合適,請(qǐng)?zhí)岢?。但是,只有在該表格或者指?dǎo)手冊(cè)中提到的報(bào)告,才能在此階段作出要求;

  ☆對(duì)于艾滋病病毒和乙肝病毒的檢驗(yàn),請(qǐng)保證根據(jù)當(dāng)?shù)氐陌才牛跈z驗(yàn)前和檢驗(yàn)后進(jìn)行咨詢(xún),包括建議那些與乙肝呈陽(yáng)性的人員有親密接觸的申請(qǐng)人接種;

  ☆父母應(yīng)當(dāng)陪伴兒童進(jìn)行檢查[parents should be present when children are examined];

  ☆是否提供陪護(hù)?[has a chaperone been offered];

  ☆檢查過(guò)程中是否有陪護(hù)在場(chǎng)?[was a chaperone present during the examination]:

  1.身高,體重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS];2歲以下幼童的頭圍,[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES];

  2.心血管系統(tǒng)[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[ Abnormal]、詳細(xì)內(nèi)容[give details]:請(qǐng)紀(jì)錄以下情況,如心雜音,心力衰竭,其他心臟異常,心律不齊,或者周?chē)}搏不正常[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses];

  血壓(要求所有11歲以上的申請(qǐng)人)[Blood pressure (required for all persons 11years or over)]、收縮壓[SYSTOLIC]、舒張壓[DIASTOLIC];

  注意:如果反復(fù)的測(cè)量結(jié)果均超出了以下的范圍,請(qǐng)附上心臟病專(zhuān)家的檢查報(bào)告。

  ☆40歲以下――140/90mmHg(毫米汞柱);

  ☆41歲到64歲――150/90mmHg(毫米汞柱);

  ☆65歲以上――160/90mmHg(毫米汞柱);

  3.如果發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題方面的不正常,你必須提供詳細(xì)的檢查結(jié)果。

  ☆呼吸系統(tǒng) [Respiratory system];

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

  對(duì)于正在或者以前得過(guò)肺結(jié)核的申請(qǐng)人,提供日期和治療時(shí)間,以及使用過(guò)的藥物的名稱(chēng)、強(qiáng)度和劑量。請(qǐng)附上以前的X胸片。

  4.神經(jīng)系統(tǒng)[ Nervous system]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

  5.精神狀況[Mental state]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

  6.智力狀況[Intelligence]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

  ☆5歲以下兒童的智力發(fā)展?fàn)顩r[Developmental milestones (if less than 5 years of age)],正常[Normal]/不正常[Abnormal];

  7.消化道和肛門(mén)[Gastrointestinal system including hernial orifices]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(對(duì)于所有60歲以上的人,運(yùn)動(dòng)靈活性必須包括)[Locomotors system/physical build(for all persons over 60, information on mobility must be included)]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  9.皮膚和淋巴結(jié)[Skin and lymph nodes]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  10.乳腺檢查,如果有臨床表現(xiàn)[Breast examination where clinically indicated]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  11.內(nèi)分泌系統(tǒng)[Endocrine system]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  12.吸毒跡象(例如靜脈注射的痕跡)[Evidence of drug taking, eg。

 

  Venous puncture marks]

  ☆沒(méi)有[Absent]/有[Present]

  13.耳/鼻/喉/口腔/牙齒[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  14.聽(tīng)力 [Hearing]

  ☆右[right]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  ☆左 [left]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  15.視力[Eyes(including funduscopy)](包括眼底檢查)

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  ☆視力敏銳度 [Visual acuity (preferably using Snellen’s or equivalent)]:

  未校正的[ Uncorrected],右[Right],左[Left];

  校正后的[ Corrected],右[Right],左[Left];

  ☆閱讀視覺(jué)[Reading vision]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  即使是對(duì)于那些過(guò)于幼小而不能進(jìn)行以上測(cè)試的,適當(dāng)?shù)膬?nèi)容也一定要填寫(xiě);如果申請(qǐng)人沒(méi)有可以矯正的透鏡,或者較好的眼睛的矯正后是少于6/12,小孔閉塞工具將被用來(lái)檢測(cè)矯正視力;注意:眼底檢查并不一定要求放大,檢查直接使用檢眼底檢查法。

  另外還要注意:如果較好的眼睛的矯正視力仍然低于6/12,或者現(xiàn)有或曾經(jīng)得過(guò)白內(nèi)障[cataract]、外科損傷[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病,必須附上眼科專(zhuān)家的檢查報(bào)告。

  16.乙肝抗體檢驗(yàn)[Hepatitis B antigen blood test],參加檢驗(yàn)并附上結(jié)果[To be undertaken and results attached for]:

  ☆孕婦[pregnant women]

  ☆由澳大利亞居民收養(yǎng)的兒童(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(a))

  ☆無(wú)監(jiān)護(hù)人的兒童難民(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(b))

  ☆有臨床表現(xiàn)的人:

  檢查結(jié)果陰性[Test result negative];

  檢查結(jié)果陽(yáng)性[Test result positive];

  17.艾滋病病毒檢驗(yàn) [Human Immunodeficiency Virus test],參加檢查并附上結(jié)果:

  ☆要申請(qǐng)永久居留澳大利亞的人(見(jiàn)A部分的問(wèn)題10),只要是15歲以上的,和所有15歲以下的兒童,如果:

  (i) 他是由澳大利亞居民收養(yǎng)的(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(a)),或者

  (ii)無(wú)監(jiān)護(hù)人的兒童難民(見(jiàn)A部分的問(wèn)題13(b)),或者

  (iii) 有過(guò)輸血史

  (iv) 有其他臨床表現(xiàn)

  ☆其他有特殊規(guī)定的人

  ☆其他有臨床表現(xiàn)的人

  注意:檢驗(yàn)前的咨詢(xún)和對(duì)檢驗(yàn)后呈陽(yáng)性的申請(qǐng)人的咨詢(xún)是強(qiáng)制性要求的。

  ☆艾滋病病毒檢驗(yàn),如果最初的檢驗(yàn)是呈陽(yáng)性,請(qǐng)進(jìn)行再次檢驗(yàn)。[HIV test。 If the initial test is positive, please repeat and perform Western Blot。]

  檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性 [Test result negative];

  檢驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性 [Test result positive];

  18.如果申請(qǐng)人11歲以上,X光胸片的檢查結(jié)果如何?[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  19.尿檢 [Urinalysis]:所有大于5歲和5歲以下但有臨床表現(xiàn)的人都要求進(jìn)行檢查。

  一旦有微量或更多的蛋白質(zhì),血,或葡萄糖被發(fā)現(xiàn),立即進(jìn)行再次檢驗(yàn)。如果仍然呈陽(yáng)性,根據(jù)情況附上尿液顯微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖檢驗(yàn)報(bào)告;對(duì)于女性,由于經(jīng)期造成的不正常檢驗(yàn)結(jié)果,請(qǐng)于經(jīng)期結(jié)束后再次進(jìn)行尿檢。

  ☆血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar],如果日后再次檢驗(yàn),需填寫(xiě)[if test is repeated at a later date]:

  日期[Date repeated]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

  血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar];

  20.性病檢驗(yàn) [VDRL test],參加檢查并附上性病檢查或者等同檢驗(yàn)的報(bào)告:

  ☆15歲以上的正在住或者曾經(jīng)住過(guò)露營(yíng)區(qū)的難民;

  ☆其他有臨床表現(xiàn)的人;

  ☆如果需要生殖器或內(nèi)部檢查,請(qǐng)交給相關(guān)的專(zhuān)家;

  檢查結(jié)果呈陰性[Test result negative];

  檢查結(jié)果呈陽(yáng)性[Test result positive];

  21.是否有外科的或者神經(jīng)方面的問(wèn)題影響申請(qǐng)人:[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

  ☆獲得全職工作(在工作年齡)[gaining full employment if of working age]:

  沒(méi)有[No]/有[Yes]

  ☆獨(dú)立生活[living independently]

  沒(méi)有[No]/有[Yes]

  22.建議:請(qǐng)認(rèn)真考慮以上你為申請(qǐng)人做的檢查。如果病史,檢查和X光胸片中有顯著的問(wèn)題,請(qǐng)斟酌?!帮@著的”的定義是對(duì)當(dāng)前或未來(lái)有潛在的影響。

  注意:這并不是對(duì)于申請(qǐng)人健康標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)級(jí)。

  ☆沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的病史和不正常情況,對(duì)于11歲以上的人必須考慮X光胸片。[No significant history or abnormal findings present。 For applicants 11 or more years of age, the chest x-ray must also be taken into account]

  ☆發(fā)現(xiàn)顯著的病史和不正常情況,請(qǐng)列舉顯著的病史和不正常情況。[Significant history or abnormal findings present, please list significant history or abnormal findings]

  23.聲明[ Declaration],這個(gè)聲明必須由進(jìn)行體檢的醫(yī)生簽字,并且注明日期:

  ☆我聲明,我對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了體檢,并且真實(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行了紀(jì)錄。

  ☆體檢醫(yī)生的簽名:[Examining doctor’s signature]

  ☆日期[Date of examination]:日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

  ☆全名:(請(qǐng)仔細(xì)拼寫(xiě))[full name, please print]

  ☆體檢地:[Place of examination]

  ☆聯(lián)系電話:[Contact telephone number]

  ☆國(guó)家代碼[COUNTRY CODE],地區(qū)代碼[AREA CODE] 號(hào)碼[NUMBER]

  ☆體檢醫(yī)生請(qǐng)注意:[To the medical examiner]

  請(qǐng)把這份填寫(xiě)完畢的表26和相關(guān)的報(bào)告(如果有的話),裝入附帶的信封中;所有的文件都要封入信封,然后封入X光片的包中,文件包將通過(guò)掛號(hào)信或速遞的方式直接寄到信封上標(biāo)明的澳大利亞政府辦事處(文件不能直接交給申請(qǐng)人本人或者中介,除非發(fā)放簽證的辦事處,或移民局的辦事處,或澳大利亞健康服務(wù)部門(mén)有明確的安排)。
  澳大利亞簽證申請(qǐng)人的胸部X光放射線學(xué)報(bào)告(160表)Radiological report on chest x-ray of an Applicant for an Australian visa (Form 160):

  如何完成此表:[How to complete this form]

  ☆申請(qǐng)人:[Applicant]

  請(qǐng)申請(qǐng)人在參加放射線檢查之前完成表格的A和E部分

  請(qǐng)?jiān)诜派渚€技師在場(chǎng)時(shí)完成表格的B部分

  ☆放射線技師:[Radiographer]

  請(qǐng)?jiān)诒砀裆戏胶驼掌戏阶鰳?biāo)記(請(qǐng)不要涂抹照片),證明檢查者確為申請(qǐng)人,包括驗(yàn)證日期;

  查閱有效護(hù)照,并記錄護(hù)照號(hào)碼;

  協(xié)助申請(qǐng)人完成表格B部分;

  完成表格C部分;

  ☆放射線家:[Radiologist]

  完成表格D部分

  關(guān)于此表格的信息[About the information you give in this form]:

  移民及多文化和本土事務(wù)部(大概就是移民局之類(lèi)的地方)根據(jù)1958年的移民法案有權(quán)得到本表格的相關(guān)信息,本表格所提供的相關(guān)信息將被用于您的澳大利亞簽證申請(qǐng)的健康狀況評(píng)估,檢驗(yàn)結(jié)果并不會(huì)必定導(dǎo)致拒簽,您的檢查結(jié)果也可能被送到相關(guān)的聯(lián)邦,州或地區(qū)的健康機(jī)構(gòu)。

  此份表格所提供的信息也可能被送到相關(guān)的授權(quán)部門(mén),例如收養(yǎng),邊境管理,商務(wù)技術(shù),公民資格,教育,健康評(píng)估,健康保險(xiǎn),健康服務(wù),法律執(zhí)行,養(yǎng)老金支付,稅務(wù),決策,未成年人保護(hù)和移民局等機(jī)構(gòu),個(gè)人信息保護(hù)條款993i將會(huì)告知可能的得到您的個(gè)人信息的相關(guān)部門(mén)。

  檢查所需攜帶的物品:[What to bring to the examination]

  您的有效護(hù)照,為了確定身份所用。[Your valid passport for identification (if you hold one)]

  如果有的話,請(qǐng)帶上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them。](第一頁(yè)表格的右上方,照片附近,由放射線技師填寫(xiě),是申請(qǐng)人的護(hù)照號(hào))

  A部分(Part A)―申請(qǐng)人詳細(xì)資料[Applicant’s details]

  請(qǐng)?jiān)趨⒓臃派渚€檢查前完成此部分,請(qǐng)使用鋼筆并用英文大寫(xiě)字母清晰填寫(xiě)。

  1.你的全名[Your full name](和護(hù)照上顯示的一致)[as it appears in your passport]

  ☆姓[Family name]

  ☆名[Given name]

  2.你的住址[Your residential address] (郵政編碼[POSTCODE])

  3.白天電話號(hào)碼[Daytime telephone number]:

  ☆國(guó)家代碼[COUNTRY CODE]、地區(qū)代碼[AREA CODE]、號(hào)碼[NUMBER]

  4。 出生日期[Date of birth]

  ☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

  5。 性別[Sex]:男[Male]/女[Female]

  6。 你要在澳大利亞逗留多久?[How long do you intend staying in Australia?]

  ☆永久[Permanently](包括非移民申請(qǐng)人)[including non migrating applicant];

  ☆暫時(shí)[Temporarily]:多長(zhǎng)時(shí)間[for how long?]、年[YEARS]、月[MONTHS]

  7。 你是否已經(jīng)向移民局的相關(guān)辦事處提出過(guò)申請(qǐng)? [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

  ☆沒(méi)有[no]

  ☆你將向辦事處提出申請(qǐng)?[At which office do you intend to lodge an application?]

  是的[yes]

  ☆哪個(gè)辦事處?[which office?]

  8。 申請(qǐng)哪種簽證?[Visa class to be applied for]

  B部分[Part B]――申請(qǐng)人聲明[Application’s declaration]

  請(qǐng)當(dāng)著放射線技師的面,簽字并填寫(xiě)日期。注意:父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代16歲以下的兒童簽字。除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內(nèi)容,他才能夠自己簽字。

  9.我申明我在該表格提供的信息是真實(shí)的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

  ☆申請(qǐng)人簽字[Applicant’s signature]

  ☆日期[date]:日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

  C部分[Part C]――放射線技師填寫(xiě)[Radiographer to complete]

  請(qǐng)?zhí)峁┐髲埖那昂?大概是前胸后背的意思)膠片,要么提供最小100毫米的膠片,X光膠片要注明檢查的日期,申請(qǐng)人的全名,和文檔號(hào)(如果有的話)。

 

  這些信息可以在膠片的沖洗過(guò)程中自動(dòng)標(biāo)示,也可以用白色墨水筆寫(xiě)上。

  如果被檢查人懷孕,膠片必須是全幅尺碼,照射部分必須受到嚴(yán)格限制,而且腹部必須有遮蓋。如果懷孕的申請(qǐng)人不想照X光片,請(qǐng)注明并返還表格,可參考?xì)v史紀(jì)錄或肺結(jié)核的診斷證明。

  1.X光日期[Date of x-ray]

  2.申請(qǐng)人是否懷孕?[Is this person pregnant?]

  3.放射線技師的聲明[ Radiographer’s certification]

  ☆我證明我對(duì)該申請(qǐng)人實(shí)施了X光照射,并檢查了該表格的照片和簽字。

  ☆放射線技師的簽名[Radiographer’s signature]

  ☆日期[Date]

  D部分[Part D]――放射線專(zhuān)家完成[Radiologist to complete](個(gè)人理解是,放射線技師只管拍片子,而看片子上邊有沒(méi)有病是由放射線專(zhuān)家來(lái)完成)

  ☆請(qǐng)使用鋼筆并用英文認(rèn)真填寫(xiě)。字跡模糊者將被返還。

  ☆任何方面的不正常都應(yīng)有紀(jì)錄。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

  ☆(所有不正常的部分要給予詳細(xì)地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

  1.骨骼和軟組織[skeleton and soft issue]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  2.心臟投影[cardiac shadow]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  3.淋巴腺[lymphatic glands]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  4.半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  5.肺部[lung fields]

  ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

  6.肺結(jié)核[evidence of TB]

  ☆未顯示[Absent]/顯示[Present]

  7?!∑渌徽G闆r [Details of other abnormalities]

  8。 放射線專(zhuān)家的聲明[Radiologist’s declaration]

  ☆我聲明我已經(jīng)檢查了X光片并真實(shí)記錄了檢查結(jié)果。

  ☆放射線專(zhuān)家簽名,日期

  ☆全名(請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě))

  ☆地址,聯(lián)系電話

  ☆放射線專(zhuān)家請(qǐng)注意: [To the Radiologist]

  請(qǐng)將填寫(xiě)完畢的160表格放入附帶的信封中。封上信封,并在封口處簽名或蓋上橡皮章。如果不在澳大利亞本土,請(qǐng)把這個(gè)信封附帶X光片放入一個(gè)外層信封。如果在澳大利亞本土,就不用附帶X光片。請(qǐng)把這個(gè)信封返還給:直接交給信封上表示的澳大利亞政府辦事處,若沒(méi)有標(biāo)明地址交給申請(qǐng)人本人;或者若在澳大利亞本土檢查的,根據(jù)HSA的地區(qū)安排。

  E部分[Part E]――申請(qǐng)人完成[Applicant to complete]

  在你參加放射線檢查之前:[Before you attend the radiological examination]

  在下表中填寫(xiě)姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

  回答下邊的問(wèn)題[complete the question below]

  這個(gè)信封是關(guān)于誰(shuí)的私人醫(yī)療檔案:[this envelop contains private medical documentation concerning:]

  ☆姓[family name]

  ☆名[given name]

  ☆地址[address]郵編[postcode]

  關(guān)于澳大利亞簽證申請(qǐng)人[in relation to an application for an Australian visa]

  ☆這份關(guān)于放射線檢查的申請(qǐng)是否已經(jīng)提交澳大利亞政府辦事處?[Has the application to which this radiological examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

  ☆沒(méi)有[no]

  如果在澳大利亞本土以外,在檢查以后,放射線專(zhuān)家將把你的所有醫(yī)療文件放入這個(gè)信封(附帶X光片)并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination, the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you, with the x-ray attached, at the address you have given above。]

  當(dāng)你提交簽證申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)務(wù)必把這個(gè)未開(kāi)封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray (if attached) accompanies the application for an Australian visa when it is submitted。]

  如果你不是申請(qǐng)?zhí)峤蝗耍?qǐng)務(wù)必把此信封和X光片交給申請(qǐng)人或者中介人。[If you are not the person submitting the application, make sure this unopened envelope and x-ray (if attached) is given to the person or agent who will be submitting the application。]

  注意:如果你還沒(méi)有提交申請(qǐng),請(qǐng)注意填寫(xiě)A部分的問(wèn)題7。[Note-if you have not lodged the application, ensure that Question 7 of Part A is complete。]

  ☆是的[Yes]

  ☆相關(guān)辦事處的名稱(chēng)和地址[name and address of office concerned]

  ☆我的檔案號(hào)是[my file number is]

  一旦封口,該信封只能由醫(yī)生小組或澳大利亞政府辦事處在審核過(guò)程中開(kāi)封。[Once sealed, this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]

責(zé)任編輯:rachel 文章作者:

 
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